Раціональне застосування антибіотиків у лікуванні госпітальних та поза лікарняних інфекційних захворювань потребує урахування багатьох факторів, пов’язаних як з пацієнтом та збудником інфекції, так і з соціальними аспектами. У статті розглянуто можливі причини необґрунтованого призначення антибіотиків на сучасному етапі, наведено характеристику найбільш вживаних та перспективних груп антибактеріальних засобів, а також основні правила проведення раціональної антибіотикотерапії та напрямки пошуку нових препаратів. Ключові слова: антибактеріальні засоби, раціональна антибіотикотерапія, антибіотикорезистентність. Застосування антимікробних хіміопрепаратів має майже вікову історію розвитку. Переважна більшість спеціалістів у галузі історії медицини пов’язують появу цього нового напряму лікування з іменем Пауля Ерліха (1854–1915) та створенням у його лабораторії нового препарату з ряду арсенобензолів — сальварсану (або “606”) для лікування спірохетозів. Запатентований у 1907 році П. Ерліхом та А. Бергеймом сальварсан продемонстрував небувалу на той час ефективність у лікуванні сифілісу, а також виявив активність при зворотному тифі та фрамбезії. Так вперше в клініці з’явився високоселективний хіміотерапевтичний антимікробний препарат. А менше ніж через півсторіччя людство заговорило вже про антимікробні речовини природного походження. Перші відкриття антибіотичних структур рішуче змінили засоби боротьби з інфекційними захворюваннями та стали однією з основних причин демографічного вибуху на планеті у другій половині минулого сторіччя. “Коли з’явилися перші антибіотики, здавалось, що відбудеться диво — людство буде врятовано від інфекцій, — зазначав у своєму виступі на останній (п’ятій) міжнародній конференції “Антимікробна терапія” (2002 р.) президент Міжнародного товариства хіміотерапії професор Ж.-К. Пешере, — але дуже швидко стало зрозумілим, що людина не зможе боротися з мікробами, а має намагатися пристосовуватися до співіснування з ними”. Дійсно, вже через десять років після впровадження антибіотиків у клінічну практику почали з’являтися поодинокі повідомлення про розвиток зниження чутливості до них мікроорганізмів. Досягнута у 50–60-х рр. ХХ сторіччя можливість вивчення білкового синтезу у безклітинних структурах стала основою розкриття феномену резистентності до антибіотиків на рівні їх ферментативної інактивації та мішеней їх дії. З часом стали відомі й інші причини виникнення цього феномена. Проте нерідко основа розповсюдження стійкості серед мікроорганізмів міститься в діях самих лікарів. Відомо, що майже у половині випадків антибіотики використовуються необґрунтовано. Певною мірою це пов’язують із недостатньою обізнаністю спеціалістів, а в окремих ситуаціях — із залученням до призначення лікування фельдшерів та фармацевтів. Наприклад, в Англії ця практика є дуже поширеною, оскільки діяльність фармацевтів та медичних сестер коштує набагато менше, ніж кваліфікованого лікаря. У нас, як правило, антибіотики призначає все ж лікар, проте у питаннях самолікування ми, на жаль, непереможні. Результати досліджень показують, що 80 % сімей мають у домашніх аптечках антибіотики, причому 30 % з них — з простроченим терміном придатності. Часто пацієнти, попри призначення лікаря, продовжують приймати застарілі препарати тільки тому, що вони “вже колись їм допомогли”. Отже, професійне інформування населення про небезпеку такого “лікування” є однією із складових частин боротьби з явищем резистентності мікроорганізмів. Однак це питання потрібно вирішувати дійсно професійно, адже масова реклама лікарських засобів, що з’явилась останнім часом на телебаченні та радіо, ні в якому разі не сприяє поінформованості громадян, а, навпаки, збільшує вірогідність неадекватного прийому медикаментів. Розвиваючи думку про необґрунтованість призначення антибіотиків самими лікарями, слід зазначити, що у ряді випадків вони використовуються для лікування вірусних інфекцій, простудних захворювань, призначаються у надто малих дозах або тривалість їх використання недостатня для ерадикації бактеріального походження хвороби. Змінити відповідь макроорганізма на застосування антибіотиків може не тільки нераціональне застосування останніх. На жаль, останнім часом ми досить часто зустрічаємося з антибактеріальними речовинами у повсякденному житті, навіть у тих випадках, коли подібного контакту можна було б уникнути. Так, включення протимікробних складових до засобів особистої гігієни (мило, дезодоранти, гелі тощо) не тільки змінює природний спектр мікроорганізмів нашої шкіри, але при подальшому використанні антибіотиків потенційно може вплинути на зміну чутливості до них. Самі того не бажаючи, ми застосовуємо ряд харчових продуктів, які містять антибактеріальні сполуки, що широко впроваджені останнім часом у технологічні процеси харчової промисловості. Не надто втішні дані випливають з поширення використання
генетично модифікованих продуктів. Однією з цільових характеристик
сільськогосподарських рослин, яка має досягатися методами генної інженерії, є
опірність вірусам, бактеріям та грибкам. Ознаки, отримані подібним шляхом, можуть
передаватися від одних видів до інших. Відомо, що антибіотикорезистентність,
внесена до геному рослин за допомогою бактерій, може перейти до тварин і навіть до
людини. Наслідки такого втручання можуть виявитися непередбачуваними. Поки що про
вплив харчової “мікробної” політики на зміни чутливості до антибіотиків не
йдеться, але враховуючи масовість її впровадження у промисловість, не виключено,
що це питання найближчим часом постане на порядку денному. До факторів пацієнта слід віднести алергологічний
анамнез, стан функції нирок та печінки, імунної системи, а також здатність
приймати препарати внутрішньо, тяжкість захворювання та вік. У жінок важливо
враховувати можливу вагітність, період годування або прийом пероральних
контрацептивів. Щодо збудника інфекції — необхідно визначити найбільш ймовірний
для данної патології мікроорганізм та його чутливість до антимікробних
засобів. Початок антимікробної терапії Як уже зазначалось, емпіричне призначення антибактеріального препарату базується на припущенні щодо найбільш ймовірного збудника та його чутливості. При призначенні емпіричної терапії слід дотримуватися таких правил: - Не застосовувати антибіотики для лікування вірусних інфекцій (!). - Перед початком терапії отримати зразки для мікробіологічного дослідження; “сліпе” призначення антибіотиків при гарячках нез’ясованого генезу може призвести до подальших труднощів у встановленні діагноза. - До отримання результатів мікробіологічного дослідження слід вибирати антибіотик з урахуванням даних про рівень локальної резистентності збудників. - Підбирати дозу антибіотика
слід з урахуванням віку, маси тіла, функції нирок, локалізації та тяжкості
інфекції. Призначення “стандартної” дози при тяжких інфекціях може призвести до
неефективності лікування. При застосуванні препаратів з малою терапевтичною
широтою (наприклад, аміноглікозидів) слід уникати надто високих доз, бажано
контролювати концентрації препарату в плазмі. При визначенні тривалості терапії необхідно брати до уваги тип інфекції та терапевтичну ефективність. Надто тривалі курси сприяють розвитку резистентності та виникненню небажаних реакцій. Необхідно враховувати, що при застосуванні антимікробних препаратів, особливо широкого спектра дії, можливі селекція стійких мікроорганізмів та розвиток суперінфекції. Корекція антибактеріальної терапіїія антибактеріальної терапії Одним із завдань оптимізації антибіотикотерапії є скорочення її тривалості. Якщо антибіотик призначений вірно, то позитивна динаміка, хоча б щодо окремих показників, помітна вже на 3-ю добу. А через 7–10 днів етіотропну терапію інфекційно-запального процесу можна закінчувати. Якщо ж динаміки на 3-ю добу немає, то необхідна корекція терапії. Її слід проводити з урахуванням бактеріологічних даних. Ефективність другого курсу знову оцінюється на 3-ю добу, і за позитивної клінічної відповіді він триває 7–10 днів. При адекватному виборі засобів потреба у третій зміні антибіотиків виникає рідко. Отже, тривалість раціонального курсу антибіотикотерапії складає у переважній більшості випадків 10 днів при вдалому стартовому лікуванні та збільшується до 13 при необхідності заміни препарату (за бактеріального ендокардиту ефективність антибіотика оцінюється трохи пізніше — на 5–6 добу, а терапія подовжується. При ряді інших захворювань, зокрема хронічних остеомієлітах, терміни лікування також зміщуються). В окремих випадках із тривалістю протимікробної терапії пов’язане ще одне питання, і виникає воно, як не дивно, при успішному лікуванні. Трапляється, що лікар не наважується на 10-у добу відмінити антибіотик внаслідок залишкових явищ інфекції. Чи слід змінювати препарат, який вже вводився 10 днів, чи довести лікування до одужання тим самим засобом? У відповідь на це питання в науковій літературі існують розрахунки динаміки розповсюдження субпопуляцій резистентних штамів збудників, якими і треба користуватись у даному випадку. Проте слід зазначити, що інколи терапія може бути подовжена тим самим препаратом до 12–14 днів без будь-яких негативних наслідків. Необхідно лише пам’ятати, що подібне подовження лікування (понад 10 діб) не є бажаним для рифампіцину, стрептоміцину та лінкозамінів (лінкоміцин, кліндаміцин), оскільки до даних препаратів мікроорганізми набувають стійкості шляхом одноступеневих мутацій. Розглядаючи питання раціонального
застосування антибактеріальних препаратів, доцільно зупинитися на характеристиці
окремих, найбільш уживаних та перспективних на сьогоднішній день груп засобів. При
порівнянні антибіотиків, що використовуються в Україні та світі, можна зазначити
низку відмінностей. У нашій країні зберігає свої позиції традиційне лікування
пеніцилінами, що займають майже третину всього продажу антибіотиків — 36 %. Після
них на українському ринку йдуть аміноглікозиди та сульфаніламіди (разом з
триметопримом) — по 15 %. І тільки близько 7–8 % припадає на цефалоспорини,
макроліди, тетрацикліни. Останнім часом як на Заході, так і в Україні стрімко
зростає об’єм використання фторхінолонів та фунгіцидних засобів. Характерною
особливістю останнього десятиріччя є зменшення в антибактеріальній терапії частки
тетрациклінів (4,8 %), але в Україні вони залишаються досить популярними
препаратами. Класифікація сучасних бета-лактамі. Природні
пеніциліни є препаратами вибору при лікуванні стрептококової, пневмококової,
менінгококової і гонококової інфекцій. За останні роки відмічається збільшення
частоти резистентних штамів пневмококів і гонококів до бензилпеніциліну, через що
в емпіричній терапії захворювань, які викликаються цими збудниками, рекомендовані
цефалоспорини ІІІ покоління, макроліди. Пролонговані препарати пеніциліну (бензатинпеніцилін або біцилін) застосовуються для профілактики ревматизму і лікування сифілісу. Феноксиметилпеніцилін не руйнується соляною кислотою шлунка, тому його можна призначати внутрішньо та застосовувати в амбулаторній практиці, як правило — у дітей при лікуванні легких інфекцій верхніх дихальних щляхів (тонзиліт, фарингіт), порожнини рота і пневмококової пневмонії. Спектр антимікробної дії пеніциліназостабільних пеніцилінів подібний до природніх пеніцилінів, хоча дещо поступається їм в антимікробній активності. Єдиною їх перевагою є стабільність щодо стафілококових бета-лактамаз, у звязку з чим ці напівсинтетичні пеніциліни є препаратами вибору при лікуванні доведеної або передбачуваної стафілококової інфекції (шкіри і м’яких тканин, кісток і суглобів, при ендокардиті та абсцесі мозку). На сьогодні метицилін не рекомендований до використання в клінічній практиці, оскільки у 2–10 % хворих викликає інтерстиціальний нефрит. Оксацилін, не поступаючись в антимікробній активності метициліну, краще переноситься, але при внутрішньому застосуванні відмічається невисока його концентрація в крові, через що препарат слід призначати парентерально, а для перорального застосування краще використовувати клоксацилін або диклоксацилін. Однією з найбільш поширених
груп пеніцилінів у нашій країни залишаються амінопеніциліни. Ампіцилін і
амоксицилін характеризуються однаковим спектром антимікробної активності. При
цьому ампіцилін існує у формах для парентерального і перорального застосування,
амоксицилін вводиться лише внутрішньо. Ампіцилін погано всмоктується при
призначенні per os (біодоступність складає 20–40 %), через що в крові створюються
не зовсім адекватні концентрації, окрім цього на абсорбцію препарату може суттєво
впливати прийом їжі. Біодоступність амоксициліну становить 70–80 %, він краще
всмоктується, незалежно від прийому їжі, створюючи в крові і тканинах вищі
концентрації. Амінопеніциліни недоцільно призначати при лікуванні хронічних або госпітальних інфекцій дихальних та сечовивідних шляхів, оскільки в цьому випадку спостерігається збільшення частоти стійких до цих препаратів штамів бактерій. У таких ситуаціях доцільніше використовувати комбіновані препарати амінопеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз — амоксиклав, ампіцилін+сульбактам. Антисиньогнійні пеніциліни. Залежно від хімічної структури виділяють карбоксипеніциліни (карбеніцилін, тикарцилін) і уреїдопеніциліни (піперацилін, азлоцилін, мезлоцилін). Антимікробна активність карбоксипеніцилінів і уреїдопеніцилінів однакова, за винятком Кlebsiela spp. Ці пеніциліни активні щодо P. Aeruginosa. За дією на синьогнійну паличку дані препарати можна розмістити таким чином: азлоцилін = піперацилін > мезлоцилін = тикарцилін > карбеніцилін. Показанням до їх призначення є тяжкі госпітальні інфекції різноманітної локалізації (дихальних, сечовивідних шляхів, інтраабдомінальні, гінекологічні), викликані чутливими мікроорганізмами. Найбільш часто ці препарати в комбінації з аміноглікозидами та фторхінолонами призначаються при лікуванні інфекцій, викликаних P. aeruginosa, а також при підозрі на синьогнійну інфекцію і при змішаній аеробно-анаеробній інфекції. Антисиньогнійні пеніциліни не слід призначати у вигляді монотерапії через можливий швидкий розвиток стійких штамів. При введенні їх не можна змішувати в розчині з аміноглікозидами. Необхідно пам’ятати, що всі ін’єкційні форми цих препаратів містять натрій. При призначенні великих доз карбеніциліну відбувається значне надходження натрію до організму та збільшення ризику розвитку гіпокаліємії, що слід враховувати у хворих із хронічною серцевою і нирковою недостатністю. Схильність до кровотеч обумовлена розвитком дисфункції мембран тромбоцитів і частіше спостерігається при застосуванні карбоксипеніцилінів. При лікуванні пацієнтів з нирковою недостатністю або перед операціями перевагу слід надавати уреїдопеніцилінам, а не карбоксипеніцилінам, через ризик розвитку геморагічних ускладнень. За частотою застосування цефалоспорини посідають одне з перших місць серед усіх антимікробних препаратів. Популярність цих антибіотиків пояснюється такими чинниками: широким спектром антимікробної дії (за винятком ентерококів, хламідій та мікоплазм); бактерицидним механізмом дії; стійкістю до бета-лактамаз стафілококів у препаратів I та II поколінь і грам(–) бактерій у препаратів III та IV поколінь; доброю переносимістю і невеликою частотою побічних проявів; простотою і зручністю дозування. Класифікація цефалоспоринів заснована на їхньому спектрі антимікробної активності. В клінічній практиці найбільш часто застосовуються цефалоспорини I, II та III поколінь, а в останнє десятиріччя з’явилися препарати цефалоспоринів IV покоління (табл. 1). Цефалоспорини I покоління активні переважно щодо грам(+) коків (стафілококи, стрептококи, пневмококи). Препарати руйнуються бета-лактамазами грам(–) бактерій, але стабільні до бета-лактамаз, що продукуються стафілококами. Ось чому застосування цефалоспоринів I покоління у клініці виправдане при доведеній або ймовірній стафілококовій інфекції (шкіри та м’яких тканин, кісток і суглобів, мастит, сепсис та ендокардит). У цьому випадку вони є альтернативними засобами пеніциліназостійким пеніцилінам (оксацилін тощо). При лікуванні госпітальних інфекцій (сечовивідних шляхів, при сепсисі та пневмонії) цефалоспорини I покоління доцільно застосовувати лише у комбінації з іншими антибактеріальними препаратами, активними щодо грам(–) мікроорганізмів (аміноглікозиди, фторхінолони). Препарати цієї групи не активні щодо H. Influenzae, тому їх призначення недоцільне при інфекціях, що викликаються цим збудником (зокрема бронхіт, позагоспітальна пневмонія, синусит, середній отит). Цефалоспорини II покоління мають підвищену активністю щодо грам(–) бактерій і ширший спектр дії у порівнянні з засобами I покоління. Препарати стійкі до бета-лактамаз, що продукуються H. Influenzae, M. Catarrhalis, E. Сoli, P. mirabilis. По дії на грам(+) коки вони подібні до цефалоспоринів I покоління. Деякі препарати (цефокситин, цефметазол і цефотетан) активні щодо анаеробних бактерій, у тому числі B. Fragilis. До цієї групи входять препарати як для парентерального застосування (цефуроксим, цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефметазол), так і для прийому per os (цефуроксим, аксетил, цефаклор). Препарати даної групи мають подібні періоди напіввиведення (50–80 хв), за винятком цефотетану, в якого цей показник становить близько 4 год; виводяться нирками, не метаболізуються в організмі (крім цефокситину). Цефалоспорини ІІ покоління
широко застосовуються в клінічній практиці для лікування інфекцій різної
локалізації (позагоспітальних — монотерапією, госпітальних — як правило, у
комбінації з аміноглікозидами). Цефалоспорини ІІ покоління
(цефуроксим і цефамандол) застосовуються в лікуванні тяжких інфекцій, викликаних
H. Influenzae, в тому числі у новонароджених і дітей перших місяців життя
(пневмонія, гострий гематогенний остеомієліт, артрит), а також у комбінації з
аміноглікозидами або фторхінолонами для емпіричної терапії госпітальних інфекцій
різної локалізації і сепсису. На відміну від більш ранніх цефалоспоринів, препарати ІІІ покоління проникають через гематоцефалічний бар’єр і як альтернативні засоби можуть використовуватися для лікування інфекцій центральної нервової системи, викликаних грам(–) бактеріями. Цефалоспорини ІІІ покоління використовуються для лікування різноманітних тяжких інфекцій, головним чином госпітальних, викликаних грамнегативними мікроорганізмами, в тому числі — полірезистентними (пневмонія, пієлонефрит, остеомієліт, інфекція черевної порожнини і малого тазу, ранева й опікова інфекція, сепсис). Виявлена ефективність деяких препаратів цієї групи (цефтазидим, цефтриаксон) у лікуванні хворих на імунодефіцит, агранулоцитоз, зокрема при монотерапії. Цефалоспорини IV покоління характеризуються
високою ефективністю щодо грам(–) бактерій, у тому числі P. Aeruginosa, і подібною
до цефалоспоринів І, ІІ покоління активністю щодо метицилінчутливих
стафілококів. Комбіновані препарати, які містять
бета-лактами та інгібітори бета-лактамаз. Найґрунтовніше вивчені і широко
використовуються комбіновані препарати амінопеніцилінів і інгібіторів
бета-лактамаз (ко-амоксиклав, ампіцилін/сульбактам). Ампіцилін/сульбактам
добре вивчений при змішаній аеробно-анаеробній інфекції (інтроабдомінальна,
гінекологічна, ранева, остеомієліт, сепсис), а також при менінгіті, викликаному
продукуючими бета-лактомазу штамами H. Influenzae. Показана ефективність
ампіцилін/сульбактаму для профілактики хірургічних інфекцій, особливо при
операціях на кишечнику та органах малого тазу. За останні роки створена нова
лікарська форма ампіцилін/сульбактаму для прийому всередину (сультаміцилін), що
дозволяє використовувати препарат в амбулаторній практиці. Цефоперазон/сульбактам менш вивчений, ніж комбіновані
препарати пеніцилінів. Є дані про успішне використання цього засобу при лікуванні
тяжких госпітальних інфекцій, викликаних стійкими до цефоперазону
мікроорганізмами. Карбапенеми. Першим препаратом цієї групи є імепенем, який з’явився в клініці у 1986 році. У лікарській формі імепенем поєднується з циластатином, останній не має антимікробних властивостей, але інгібує нирковий фермент дегідропептидазу-І, яка інактивує імепенем. Меропенем стійкий до ниркової дегідропептидази і застосовується без циластатину. Карбапенеми мають найширший спектр антимікробної дії серед усіх антибактеріальних препаратів. Вони високоактивні щодо більшості грам(–) бактерій, анаеробів, деяких грам(+) коків (стрептококи, пневмококи), актиноміцетів і проявляють помірну активність щодо стафілококів і ентерококів (крім E. faecium), лістерій. Меропенем активніший за імепенем щодо грам(–) Enterobacteriaceae і P. Aeruginosa та поступається імепенему по дії на грам(+) коки. Карбапенеми є антибіотиками резерву і призначаються для лікування тяжких госпітальних інфекцій різної локалізації і сепсису. Ефективні при лікуванні інфекцій у реанімації і у хворих з агранулоцитозом. При загрозливих для життя інфекціях невідомої етіології карбапенеми можуть призначатися як засоби І ряду емпіричної монотерапії. Антибіотики тетрациклінового ряду — природний тетрациклін та напівсинтетичний доксициклін — залишаются досить уживаними в України, хоча їх значення поступово знижується внаслідок поширення резистентності мікроорганізмів. Ця група препаратів має широкий спектр дії та залишається препаратами вибору при інфекціях, спричинених хламідіями (трахома, пситакоз, сальпінгіт, уретрит, венерична лімфогранульома), рикетсіями (у тому числі Q-лихоманка), бруцелами, спірохетами, включаючи Borrelia burgdorferi (кліщовий енцефаліт або хвороба Лайма). Вони використовуються також у лікуванні респіраторних та генітальних інфекцій, збудником яких є мікоплазми, інфекцій порожнини рота, загострень хронічного бронхіту, лептоспірозу у хворих з алергією на пеніциліни. За допомогою тетрациклінів проводять лікування вугрової висипки (acne vulgaris), що базується не тільки на антибактеріальній дії препарату, а й на його здатності зменшувати вміст вільних жирних кислот у шкірному салі — продукті секреції сальних залоз. В останніх дослідженнях доведена властивість тетрациклінів зменшувати
вираженість місцевої запальної реакції. Доведено, що тетрацикліни гальмують
хемотаксис лейкоцитів, а також здатні пригнічувати активність металопротеїназ, що
знайшло застосування в терапії захворювань сполучної тканини, зокрема
ревматоїдного артриту на ранніх стадіях (міноциклін). Не зменшують своїх позицій в Україні і аміноглікозиди — бактерицидні антибіотики, дія яких пов’язана з пригніченням синтезу внутришньоклітинного білка рібосомами бактерій. Існує три генерації аміноглікозидів (табл. 2).
Ця група антибактеріальних препаратів активна
переважно щодо аеробної грам(–) флори сімейства Enterobacteriaceae, причому до
амікацину можуть бути чутливими багато штамів стафілококів, стійких до
аміноглікозидів інших генерацій. Як правило, анаероби резистентні. Стрептоміцин та
канаміцин активні щодо мікобактерій туберкульозу, а гентаміцин, тобраміцин,
нетилміцин та амікацин — щодо Pseudomonas aeruginosa. Враховуючи стійкість
пневмококів до аміноглікозидів, останні (у тому числі гентаміцин) не слід
застосовувати для лікування позагоспітальної пневмонії. Треба враховувати, що
активність аміноглікозидів знижується в умовах гіпоксії та ацидозу. Сумно
відомими є тяжкі побічні ефекти аміноглікозидів — нефро- та ототоксичність, що
частіше зустрічаються у дітей, осіб похилого віку та при вихідному порушенні
функції нирок та слуху. Крім того, ці препарати можуть зменшувати нервово-м’язову
передачу, отже, не повинні призначатися хворим на міастенію; небезпечним є їх
використання на фоні і після введення міорелаксантів. Останнім часом все більшої популярності набувають антибіотики макролідного
ряду. Така тенденція має кілька пояснень. Тривалий період найбільш уживаним у
нашій країні залишався еритроміцин, який і був прототипом усіх природних та
напівсинтетичних антибіотиків цього класу. Однак поява значної кількості
еритроміцинрезистентних штамів пневмокока та необхідність внутрішньовенного
введення препарату викликає зараз негативні нарікання на його адресу. Проте
збільшення в останні роки етіологічної ролі внутрішньоклітинних патогенів,
зростання їх резистентності до пеніцилінів та цефалоспоринів знов вивело препарати
макролідного ряду на перші позиції, і зараз спостерігається відродження цієї групи
у лікуванні інфекційно-запальних захворювань. Інша велика група антибіотиків, що на сьогодні стрімко виходить на провідні позиції, — це препарати фторхінолонового ряду. Фторхінолони — високоактивні синтетичні хіміотерапевтичні засоби широкого спектра дії. Нефторовані препарати класу хінолонів (нітроксолін, налідіксова кислота, оксолінієва кислота тощо) застосовуються в клініці з початку 60-х років, проте вони мають обмежений спектр дії (переважно щодо Enterobacteriacea), низьку біодоступність та призначаються для лікування неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів та кишечника. Принципово нові сполуки вдалося отримати шляхом введення атома фтору у шосте положення молекули хіноліна. Наявність атома фтору (одного або декількох) визначає особливості антибактеріальної активності та фармакокінетичні властивості препаратів. Хінолони поділяють на 4 генерації: нефторовані (І
покоління) та фторхінолони (ІІ–IV покоління), основні представники яких
представлені у таблиці 3. У багатьох клінічних котрольованих дослідженнях була показана висока ефективність цієї групи антибіотиків при інфекціях як госпітального, так і позалікарняного походження. Проте, препарати ІІ покоління доцільно застосовувати переважно при госпітальних інфекціях. Їх призначення при позагоспітальних інфекційних ураженнях дихальних шляхів обмежене внаслідок невисокої активності щодо головного збудника — S. pneumoniae. На сьогодні найбільш дослідженими препаратами є ципрофлоксацин
та офлоксацин, що застосовуються у клінічній практиці з 80-х років. Ципрофлоксацин
діє на переважну більшість грам(–) та окремі грам(+) мікроорганізми. Серед грам(+)
флори найбільш чутливі до нього стафілококи (крім метицилінрезистентних S.
aureus). Він має досить високу активність щодо P. aeruginosa, подібну до
найактивніших щодо цього мікроорганізма препаратів — цефтазидіму та меропенему.
Наявність у ципрофлоксацида, а також офлоксацину та пефлоксацину двох лікарських
форм дозволяє проводити “ступінчасту” терапію. При цьому слід пам’ятати, що у
зв’язку з високою біодоступністю офлоксацину та пефлоксацину, дози цих препаратів
при внутрішньовенному та пероральному застосуванні однакові. У ципрофлоксацину
біодоступність нижча, тому при переході з парентерального введення та внутрішній
прийом з метою підтримання терапевтичних концентрацій дозу слід збільшити
приблизно вдвічі. Отже, сучасний арсенал
антибіотиків постійно поповнюється новими, ефективними та відносно безпечними
представниками та навіть класами препаратів. Найбільш відчутний прогрес у
створенні нових антибіотиків спостерігався на початку 80-х років, коли у клініці
з’явилися цефалоспорини ІІІ покоління, фторхінолони, інгібіторзахищені пеніциліни,
трохи пізніше — напівсинтетичні макроліди. Друга хвиля відкриттів у світі
антибіотиків намітилася у середині 90-х, коли чітко сформувалася неухильна
тенденції до зростання резистентності основних збудників госпітальної та
позалікарняної інфекції, а також збільшення в етіологічній структурі грам(–)
бактерій із множинною стійкістю до антибактеріальних засобів. Перспективною розробкою останніх років вважається новий карбапенемовий антибіотик ертапенем, спектр активності якого відповідає іміпенему, та водночас препарат має тривалий період напівиведення і може призначатись один раз на добу. Надії у лікуванні позагоспітальних інфекцій, викликаних мультирезистентними штамами грам(–) бактерій, пов’язують також із впровадженням у клінічну практику нового інгібіторзахищеного |